Кохлеовестибулярные нарушения: подходы к диагностике и лечению

Актуальность проблемы кохлеовестибулярных нарушений определяется в первую очередь высоким уровнем заболеваемости с преобладанием лиц наиболее активного и трудоспособного возраста [1—4]. Так, при опросе более20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет [5]. Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, высказывают жалобы на различные типы головокружения. В Российской Федерации число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14 человек на 10 тыс. населения [6].Следует отметить, что детальное вестибулометрическое исследование больных острой сенсоневральной тугоухо-стью в ряде случаев позволяет выявить нарушения функции лабиринта [2]. Установленная по результатам калорической и вращательной проб экспериментальная вестибулярная гипо- или гиперрефлексия, а также выявленная в ходе стабилометрического исследования статическая атаксия даже при отсутствии спонтанной вестибулярной симптоматики дает основания расценивать такое состояние больного, как кохлеовестибулярное нарушение [7].Считается, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто регистрируется симптоматика, характерная для периферического вестибулярного синдрома угнетения [2].

Периферические вестибулярные расстройства возникают при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга [8].

Периферическое вестибулярное головокружение —это чаще головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак), сопровождающееся спонтанным нистагмом — клоническим горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение бывает односторонним и нередко сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне. Экспериментальные пробы выявляют угнетение функции вестибулярных рецепторов (кроме начального периода заболевания) [9].

Установление причины кохлеовестибулярного расстройства весьма важно, поскольку это обеспечивает возможность проведения патогенетически обоснованного лечения и выбора адекватной профилактической тактики.

Обследование пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями должно быть детальным и всесторонним и обязательно включать обследование у отоневролога, позволяющее оценить функциональное состояние вестибулярного анализатора и уровень его поражения.

Расстройство функции равновесия (атаксия), являясь неотъемлемой частью кохлеовестибулярных нарушений, существенно ухудшает качество жизни: пациенты нередко оказываются неспособными без посторонней помощи передвигаться даже в пределах собственного жилища. Поэтому при оценке состояния вестибулярной функции большое внимание уделяется исследованию способности человека поддерживать вертикальное положение тела — функции равновесия, осуществляющейся посредством установочных рефлексов, которые удерживают центрмассы тела в пределах проекции площади его опоры.

Одним из способов выявления атаксии является цифровая постурография. Применявшиеся ранее методики проведения стабилографического исследования предпо-лагали проведение проб, часто мучительных для пациента: обследование на аппарате, конструкция которого предусматривала качательные движения в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, которые регистрировались на ЭВМ, контроль спонтанных и поствращательных отклонений при помощи «пишущего стержня» и шкалы, при-крепленных к креслу Барани [10]. Позднее для выявления нарушений статокинетической устойчивости были предложены пробы, не сопровождающиеся вегетосенсорными проявлениями: медленные наклоны головы в сагиттальной и фронтальной плоскости, повороты головы вправо и влево с последующей ходьбой по прямой линии, а также алгоритм «пятка—носок», шагательная проба [11].

Использование современной аппаратуры значительно расширило диагностические возможности проведения статокинетических исследований, позволило проводить информативную качественную и количественную оценку функции равновесия. Современным вариантом позы Ромберга является проведение исследования на стабило-метрической платформе, являющейся центром прибора, оценивающего функцию равновесия в количественном отношении [12]. Для дифференциальной диагностики различных нарушений функции равновесия используются нагрузочные функциональные пробы с одновременной постурографией: пробы с оптокинетической стимуляцией, с максимальным поворотом головы вправо и влево, с дозированной пороговой вращательной стимуляцией, сфиксацией взора [13].

Лечение пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями должно быть незамедлительным и этиотропным и включать наряду с вестибулярной реабилитацией использование вазоактивных, антихолинергических, нейротропных препаратов (высокие дозы витаминов группы В) [6,14]. Витамины группы B, прежде всего В1, В6 и В12, многие годы применяются в комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы с целью улучшения обменных и усиления регенеративных процессов в нейро-эпителии и замедления развития нейропатии [15].

Витамин В1 (тиамин) участвует в энергетических про-цессах в нервных клетках, в частности в цикле Кребса[16], и регенерации поврежденных нервных волокон [6,17—19].

Витамин В6 (пиридоксин) является кофактором более чем для 100 ферментов, а благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот нормализует белковый обмен [20, 21]. Кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиоксидантное действие [22],участвует в синтезе катехоламинов, гистамина и гамма-аминомасляной кислоты, увеличивает внутриклеточные запасы магния, также играющего важную роль в обменных процессах нервной системы.

Витамин В12 (цианокобаламин) играет важную роль в делении клеток, кроветворении, регуляции обмена липидов и аминокислот. Он участвует в важнейших биохимических процессах миелинизации нервных волокон [23].

В настоящее время оториноларингологи редко используют водорастворимые препараты витаминов В1, В6 иВ12 для монотерапии, так как наиболее эффективным считается их комплексное применение [24].

Одним из наиболее эффективных современных инъекционных В-комплексов считается препарат Мильгамма («WÖRWAG PHARMA GmbH & Co. KG», Германия).Мильгамма представляет собой комбинацию синергичнодействующих нейротропных витаминов В1, В6 и В12. Каждая ампула препарата содержит по 100 мг тиамина гидрохлорида и пиридоксина гидрохлорида, 1000 мг цианокобаламина. Входящий в состав Мильгаммы местный анестетик лидокаин (20 мг) позволяет сделать инъекции практически безболезненными. Следует отметить, что Мильгамма имеет небольшой объем ампулы — всего 2 мл. Это повышает приверженность пациента терапии. Последовательное назначение Мильгаммы и Мильгаммы композитум при различных заболеваниях нервной системы способствует восстановлению функции нервных тканей при невропатиях различного происхождения [25, 26]. В частности, эффективность применения Мильгаммы при сенсоневральной тугоухости подтверждена проведенными в последние годы исследованиями [15, 27].

В период с января 2008 г. по май 2011 г. проведено консервативное лечение 52 пациентов в возрасте от 18 до43 лет (23 женщины и 29 мужчин) с кохлеовестибулярными нарушениями. Причиной кохлеовестибулярных нарушений у 21 пациента явилась перенесенная острая респираторная вирусная инфекция, у 19 — стрессовый фактор, у 12 — подъем артериального давления. Всем пациентам проводилось комплексное аудиологическое и вестибулологическое исследование, включавшее исследование спонтанной отоневрологической симптоматики, оптокинетического нистагма (скорость движения стимула 15°/с,30°/с и 45°/с), тесты плавного зрительного слежения, зрительных саккад, позиционный тест Дикса—Холлпайка, битермальный бинауральный калорический тест, вращательный тест с записью движения глаз на видеоокулографическом комплексе VNG Stad Alone Unit VO 25 («HeinemannMedizintechnik GmbH», Германия), исследование статики, координации на постурографическом комплексе Smart EquiTest Balans Master («NeuroCom», США), элек-трокохлеография на установке Viking Ques («Nicolet»,США) и/или дегидратационный тест с ксилитом.

Повторная аудиометрия и вестибулометрия проводились сразу по окончании лечения и спустя 2 мес, цифровая постурография выполнялась еженедельно на протяжении курса лечения и также спустя 2 мес. Выраженность головокружения оценивали по критериям выраженности функциональных нарушений Международной классификации функций ВОЗ: 0 — нет (никаких, ничтожные), 1 —легкие (незначительные, слабые), 2 — умеренные (средние, значимые), 3 — тяжелые (высокие, интенсивные),4 — абсолютные (полные) [29].

Дополнительные исследования включали: рентгенографию височных костей по Стенверсу, при необходимости магнитно-резонансную томографию головного мозга/внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов; рентгенографию шейного отдела позвоночника, экстра- и транскраниальную допплерографию. Всембольным выполняли общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму.

Спонтанная вестибулярная симптоматика в виде координаторных нарушений зарегистрирована у 34 (65%)человек. Спонтанный нистагм выявлен у 12 (23%) пациентов — нистагм был горизонтальный, мелкоразмашистый, клонический, I степени. Вестибулярная гипо- или гиперрефлексия (по результатам калорической и вращательной проб) зарегистрирована у всех пациентов. Гипорефлексия проявлялась отсутствием или продолжительностью калорического нистагма не более 40 с. Продолжительность нистагма в среднем составила 18±4 с. При гиперрефлексии продолжительность калорического нистагма увеличивалась до 80—100 с и составила в среднем 91±6 с (без диссоциации). Выраженность головокружения на момент начала лечения пациенты оценивали в среднем на 2,8±0,5балла по критериям выраженности функциональных на-рушений Международной классификации функций ВОЗ.

При аудиологическом исследовании нарушение звуковосприятия зарегистрировано у всех пациентов, в том числе двустороннее — у 38. Эндолимфатический гидропс при проведении электрокохлеографии и/или дегидратационного теста (с ксилитом) ни у одного из пациентов не выявлен.

При проведении цифровой постурографии (тест чувствительной организации — Sensory organization test (SOT))у всех пациентов зарегистрирована статическая атаксия за счет вестибулярной составляющей. SOT — современный вариант теста Ромберга, выполняемый в 6 этапов: с открытыми и закрытыми глазами на неподвижной платформе при неподвижном окружении, с открытыми глазами на неподвижной платформе при подвижном окружении, с открытыми и закрытыми глазами на подвижной платформе при неподвижном окружении и с открытыми глазами на подвижной платформе при подвижном окружении.

Базовое лечение пациентам проводилось в соответствии со сложившимися стандартами оказания медицинской помощи (с учетом противопоказаний) и включало применение пентоксифиллина, пирацетама, винпоцетина, бетагистина в течение 6 нед. В течение 4—6 нед. всем пациентам проводилась вестибулярная реабилитация на постурографическом комплексе Smart EquiTest BalansMaster («NeuroCom», США) 3—5 раз в неделю по индивидуальной программе. 12 человек продолжали прием гипотензивных препаратов центрального действия и диуретиков, назначенных ранее кардиологом или терапевтом.19 пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями постстрессовой этиологии по рекомендации невролога получали антидепрессант растительного происхождения.Пациенты, перенесшие острую респираторную вирусную инфекцию (21 человек), в течение первых 3 дней получали парентеральную дезинтоксикационную терапию (реополиглюкин или раствор глюкозы 5%, аскорбиновая кислота 5%).

39 человек (19 женщин и 20 мужчин в возрасте от 18 до 43 лет) получали помимо базовой терапии препараты Мильгамма и Мильгамма композитум по схеме: Мильгамма внутримышечно №10, затем по 1 таблетке Мильгаммы композитум 3 раза в день в течение 6 нед.

13 пациентам (6 женщинам и 7 мужчинам в возрасте от 20 до 43 лет) Мильгамма и Мильгамма композитум не назначались в связи с индивидуальной непереносимостью витаминов В-группы; они получали только препараты базовой терапии.

Данные отоневрологического и аудиологического исследований у пациентов, получавших и не получавших препараты Мильгамма и Мильгамма композитум, были сравнимы.

Данные компьютерной постурографии с автоматическим расчетом показателей, в частности индекса вестибулярной устойчивости, измеряемого в процентах, — отношение суммарной амплитуды смещения центра тяжести к абсолютному центру платформы — у пациентов обеих групп, получавших препараты Мильгамма и Мильгамма композитум, были также сравнимы и достоверно (р<0,05) не отличались друг от друга.

В результате проведенного лечения у всех пациентов при проведении контрольной постурографии на момент окончания курса зафиксировано уменьшение статической атаксии, что выразилось в достоверном (р<0,05) повышении индекса вестибулярной устойчивости, причем у 35 обследуемых результаты повторного исследования функции равновесия были в пределах принятой возрастной нормы. Однако у пациентов, принимавших Мильгаммуи Мильгамму композитум, нормализация постурографических показателей наступала в среднем на 2 нед раньше и индекс вестибулярной устойчивости по окончании лечения был достоверно (р<0,05) выше, в большей степени соответствуя нормативным значениям.

Как видно из таблицы, у пациентов, получавших Мильгамму и Мильгамму композитум, стойкая нормализация основного постурографического показателя — индекса вестибулярной устойчивости (норма ≥70), достигалась в более короткие сроки — через 3—4 нед от начала лечения, тогда как у пациентов, получавших только базовую терапию, — через 5 нед.

 

Выраженность головокружения на момент окончания лечения пациенты в среднем оценивали на 0,3±0,2балла по критериям выраженности функциональных нарушений Международной классификации функций ВОЗ (достоверной разницы в оценке выраженности головокружения среди пациентов обеих групп не было). У всех пациентов к окончанию курса лечения зафиксирована компенсация вестибулярной функции в покое, сочетавшаяся с положительной динамикой показателей повторной вестибулометрии. Повторное аудиологическое исследование показало, что у получавших Мильгамму и Мильгамму композитум пациентов слух улучшился в среднем на24±0,8 дБ, что достоверно (р<0,05) лучше, чем у не получавших эти препараты больных (слух улучшился в среднем на17±0,6 дБ). Результаты отоневрологических и аудиологических исследований, выполненных сразу по окончании лечения и спустя 2 мес, существенно не отличались друг от друга.

Нежелательных явлений (т.е. любых неблагоприятных медицинских явлений, наблюдаемых у использующего медицинский продукт пациента, которое может и не иметь причинно-следственной связи с данным видом лечения) ни у кого из пациентов, в том числе получавших сопутствующую терапию, зафиксировано не было, лечение все переносили хорошо. Со слов пациентов, ни у одного из них за весь период наблюдений эпизодов вращательного головокружения не возникало.

Таким образом, можно рекомендовать применение Мильгаммы и Мильгаммы композитум в качестве нейротропных средств, дополняющих базовую терапию у пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями для сокращения сроков достижения вестибулярной компенсации и улучшения слуховой функции.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабияк В.И., Гофман В.Р. Феномены взаимодействия вести-булярного и зрительного анализаторов. Новости оторинола-рингологии и логопатологии 2000; 4: 24: 3—11.

2. Овчинников Ю.М., Константинова Н.П., Мельникова Л.Н.,Морозова С.В. Острая нейросенсорная тугоухость (по мате-риалам клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова). Вестн оторинолар 1996; 3: 12—18.

3. Ohinata Y. Blood fl ow in common carotid and vertebral arteriesin patients with sudden deafness. Am Otol Rhinol Laryngol 1997;106: 1: 27—32.

4. Oosterveld W.J. The effi cacy of piracetam in vertigo. A doubleblindstudy in patients with vertigo of central origin. Arzneimittelforschung2000; 30: 11: 1947—1949.

5. Yardley L., Britton J., Lear S., Bird., Luxon L. Relationship betweenbalanse system function and agoraphobic avoidance. BehavRes Ther 1998; 33: 4: 435—439.

6. Гринчук В.И. Головокружение и проблемы оториноларин-гологии. Материалы научно-практической конференции«Головокружение: современные аспекты диагностики и те-рапии». М 1999; 2—7.

7. Морозова С.В. Новая концепция ольфакто-вестибуло-вегетативных проявлений и их значение в диагностике илечении дизосмии и вестибулярной дисфункции: Автореф.дис. … д-ра мед. наук. М 1997.

8. Шеремет А.С. Головокружение как признак поражения ве-стибулярного анализатора. Consilium medicum. Приложение«Головокружение» 2001; 3—9.

9. Баумане Е.А., Садовский В.И. Опыт лечения острой нейро-сенсорной тугоухости. IV съезд оториноларингологов Респуб-лики Беларусь: Тезисы. Минск 1996; 48.

10. Хилов К.Л. Функция органа равновесия и болезнь передви-жения. Л: Медицина 1969; 278.

11. Fukuda T. The stepping test. Acta Otolaryngologica (Stokh) 1959;50: 95—108.

12. Monsell E.M., Furman J.M., Herdman S. J. et al. Computerizeddynamic platform posturography. Otolaryngol Head Neck Surg1997; 117: 4: 394—398.

13. El-Kashlan H.K., Shepard N.T., Asher A.M. et al. Evaluation ofclinical measures of equilibrium. Laryngoscope 1998; 108: 3:311—319.

14. Храппо Н.С. Возможности реабилитации больных нейросен-сорной тугоухостью. VI съезд оториноларингологов РСФСР:Тезисы. Оренбург 1990; 470—472.

15. Корниенко А.М., Корниенко Р.А. Нейросенсорная тугоухость:новые возможности терапии. Вестн оторинолар 2011; 2: 46—48.

16. Markle H.V. Cobalamin. Crit Rev Clin Lab Sci 1996; 33: 247—356.

17. Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues.Cell Mol Neurobiol 2008; 28: 923—931.

18. Bitsch R.,Wolf M., Moller J. et al. Bioavailability assessment of thelipophilic benfotiamine as compared to a water-soluble thiaminderivative. Ann Nutr Metab 1991; 35: 5: 292—296.

19. Singleton C.K., Martin P.R. Molecular mechanisms of thiamineutilization. Curr Mol Med 2001; 1: 2: 197—207.

20. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группыВ в неврологической практике. Междунар неврол журн 2008;2: 89—93.

21. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially ofbenfothiamine. Int J Clin Pharmacol Therap 1996; 34: 2: 47—50.

22. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson C. et al. Vitamin B6: along known compound of surprising complexity. Molecules 2009;14: 1: 329—351.

23. Goodman A., Gilman A. et al. Goodman and Gilman’s The PharmacologicalBasis of Therapeutics. 7 ed. NY: McMillan. PablCamp 1985.

24. Gibson G.E., Blass J.P. Thiamine-dependent processes and treatmentstrategies in neurodegeneration. Antioxid Redox Signal2007; 9: 1605—1619.

25. Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А., Строков И.А. Витаминыгруппы В в лечении неврологических заболеваний. РМЖ2009; 17: 11: 776—783.

26. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях вспине: новые анальгетики? РМЖ 2008; 16: 35—39.

27. Мануйлов О.Е., Беззубенко Л.А. Применение препарата миль-гамма при лечении пациентов с хронической нейросенсор-ной тугоухостью. Вестн оторинолар 2004; 5: 47—48.

28. Hunt S., McKenna S. The Nottingham Health Profi le User’s Manual,Revised Edition. Manchester, Galen Research and Consultancy1991.

имеются противопоказания. необходимо проконсультироваться со специалистом
117587, Москва, Варшавское шоссе 125 Ж, корпус 6.
Телефон: (495) 382-85-56 ; (495) 725-80-39