Место Мильгаммы в комплексной терапии болевого синдрома в спине

Боль в спине представляет актуальную медико-социальную проблему, поскольку в тот или иной период жизни присутствует среди большинства жителей планеты. Причем 70 % из них, по крайне мере однократно, утрачивают по этой причине трудоспособность. Хотя эпизод боли в спине часто оказывается относительно кратковременным, у 30 %пациентов в последующем развивается хронический болевой синдром, который служит причиной длительной нетрудоспособности [1, 13].

Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии. Это группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом , которой является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. Также для обозначения болей в спине употребляется термин «дорсалгии».Определяющий симптом при дорсалгиях – появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника [2].

Очевидно, что боль в спине возникает в соответствии с локализацией дорсопатии (окципито-атланто-аксиальная, шейная, шейно-грудная, грудная, пояснично-грудная, поясничная, пояснично-крестцовая, крестцовая и крестцово-копчиковая), нередко распространяется на несколько областей или не имеет определенной зоны распространения.

Боль в спине может быть вызвана патологией структур позвоночника (вертеброгенная боль) и иметь другое происхождение (например, висцерогенная боль) [5]. По механизму развития боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической, психогенной и смешанной. В большинстве случаев боль в спине имеет ноцицептивный характер и связана с раздражением болевых рецепторов мышц, суставов или связок. При вовлечении в патологический процесс нервного корешка или ганглия возникает невропатическая боль. Однако необходимо помнить, что признаки поражения спинномозговых корешков выявляются лишь у 5 % больных с болью в спине. По течению выделяют острую боль, разрешающуюся в течение6 недель, подострую, продолжающуюся от 6 до 12 недель, и хроническую, сохраняющуюся более 12 недель [1].

Высокая частота поражений поясничного отдела позвоночника обусловлена особенностями его биомеханики – большим объемом движений, осуществляемых в различных плоскостях, значительными физическими нагрузками, приходящимися на позвонки и диски в этой области, что существенно ускоряет дегенеративные процессы. Из этого следует, что дегенеративные изменения в позвоночнике – это лишь начало сложного каскадного процесса. На различных этапах дегенеративного процесса в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы: грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требует особого подхода к лечению [5].

С учетом многокомпонентности болевого синдрома (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты боли) и варианта течения заболевания терапия должна быть комплексной и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Определение верного алгоритма ведения пациента с болью является залогом успешного лечения. Формирование правильного двигательного стереотипа, ограничение нагрузки в острый период, использование временной иммобилизации, поддержание эмоционального фона пациента, адекватная лечебная гимнастика препятствуют хронизации болевого синдрома, формированию болевого поведения и способствуют скорейшему выздоровлению [3].

В первую очередь необходимо принять меры к уменьшению или купированию болевого синдрома. При выборе медикаментозного лечения следует учитывать возраст пациента, сопутствующую патологию и ее медикаментозную коррекцию в настоящее время, эффективность и безопасность препарата, наличие побочных эффектов, стоимость лекарственного средства [2].

Наибольшее распространение в лечении болевого синдрома получили препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Однако применение НПВП может сопровождаться развитием ряда нежелательных лекарственных реакций. Так, более чем у 10 % пациентов, получающих НПВП, отмечается изменение агрегационных свойств тромбоцитов, в1–10 % случаев развиваются желудочное или тонкокишечное кровотечение, язвы желудочно-кишечного тракта и ихперфорация, у менее чем 1 % больных выявляются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, гепатотоксичность, сыпь, почечная недостаточность и бронхоспазм. В США103 тыс. госпитализаций и 16,5 тыс.летальных исходов в 2004 г. были связаны с приемом НПВП, причем было установлено, что чем выше доза НПВП, тем больше риск развития нежелательных лекарственных реакций [6, 8].

Также в комплексной терапии дорсопатии широко используют витамины, обладающие нейротропной активностью и антигипоксантным действием(витамины В1, В6, В12).

Трудно назвать неврологическое заболевание, лечение которого не включало бы применения витаминов группы В – наиболее востребованных в современной клинической практике. Их разностороннее влияние обусловлено широким спектром фармакодинамических свойств и участием в качестве коферментных форм в большинстве обменных процессов. Так, тиамин (витамин В1) регулирует белковый и углеводный обмены в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в синтезе нейромедиаторов [6].

Витамины группы В используются в симптоматической терапии заболеваний нервной системы различного происхождения: невритов, невралгий, полинейропатий, миалгий, корешковых синдромов, ретробульбарных невритов, парезов лицевого нерва, а также при системных заболеваниях, связанных с доказанным дефицитарным состоянием (недостатком витаминов группы В) [3].

В последние годы появились новые, высокоэффективные формы этих средств, в частности биологически активная форма тиамина (витамин В1), бенфотиамин, активность которого по сравнению с водорастворимыми формами тиамина выше в 8–10 раз, а возможности проникновения в нервную клетку и конвертирования в активный метаболит тиамина еще выше [6].

В 1961 г. Wada и соавт. Сообщили о физико-химических свойствах бенфотиамина и возможности его применения в терапевтических целях. Было отмечено, что бенфотиамин плохо растворим в органических растворителях и маслах, но легко растворяется в водной среде при pH ≥ 8,0 [14]. Поэтому бенфотиамин не должен классифицироваться как собственно липофильное соединение. Бенфотиамин легко абсорбируется организмом, и его пероральный прием приводит к более высокой, чем при приеме эквивалентной дозы тиамина, концентрации тиаминаи тиамина дифосфата в крови у животных. Таким образом, актуальное значение в лечении дорсопатии имеет комбинированный препарат, включающий нейротропные витамины группы В в необходимой лечебной дозировке.

В России в течение многих лет в комбинированной терапии дорсопатий эффективно применяется препарат Мильгамма («Верваг Фарма ГмбХ иКо.КГ», Германия), содержащий бенфотиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг. Инъекционную форму препарата Мильгамма рекомендуется назначать при острых случаях и для достижения максимально быстрого обезболивающего эффекта, поскольку кроме сбалансированного комплекса лечебных доз витаминов группы В препарат содержит лидокаин, что позволяет усиливать лечебное действие витаминов и достигать обезболивающего эффекта. Курс лечения необходимо продолжить приемом препарата Мильгамма таблеток, содержащего активную формувитамина В1 – бенфотиамин.

А.Б. Данилов в своей работе приводит результаты сравнительного исследования эффективности комбинированного витаминного препарата Мильгамма композитум, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Исследование проведено с участием 90 пациентов, страдающих острыми болями в спине. В результате было показано, что монотерапия Мильгаммой при таких болях сопровождается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома со второго дня и на протяжении всего курса лечения в отсутствие нежелательных побочных явлений. Терапия острых болей в спине диклофенаком эффективна, однако в 40 % случаев сопровождалась нежелательными побочными явлениями. Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой давала более выраженный, чем монотерапия (Мильгамма или диклофенак), обезболивающий эффект. Положительный эффект отмечен уже в первый деньтерапии, что важно учитывать при необходимости срочного купирования болевого синдрома. Было показано, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволила достичь желаемого уровня обезболивания путем применения более низких доз НПВП, что снизило частоту и выраженность нежелательных реакций [4].

Проведен ряд клинических исследований, в которых было показано, что витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с НПВП при острых болях в спине, что может сокращать сроки лечения и уменьшать дозировки НПВП, снижая таким образом риск побочных явлений [8–13]. Например, Kuhlwein А.и соавт. провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором применяли уменьшенную дозу диклофенака в количестве 75 мг в день. В исследование вошли 123 пациента с острой болью в поясничном отделе позвоночника, им назначалась терапия, состоявшая либо из комбинации витаминов группы B и диклофенака, либо только из диклофенака в течение 7 дней. Из 45 больных, закончивших терапию досрочно – после 3–4дней – из-за полного регресса болевого синдрома, 30 принадлежали к группе комбинированной терапии, и 15 –к группе монотерапии диклофенаком (р < 0,05). Все параметры, связанные с уменьшением боли и возрастанием объема движений в позвоночном столбе, были более благоприятными среди пациентов группы комбинированной терапии. Таким образом, было показано позитивное влияние витаминов группы В на уменьшение болевого синдрома в позвоночнике, что позволило сократить длительность терапии и снизить ежедневную потребность в диклофенаке [12]. Проведенные исследования подтверждают дозозависимое усиление антиноцицептивного эффекта НПВП витаминами группы В, причем из витаминов группы В наибольшая роль отводится тиамину.

Нами было показано, что витамины группы В позволяют сокращать длительность терапии НПВП диклофенаком (Вольтарен) и снижать ежедневную потребность в этом препарате [8].Оценивалась эффективность трех схем лечения: прием только диклофенака, прием препарата на фоне 2 таблеток комплекса витаминов группы В (50 мг тиамина + 50 мг пиридоксина + 0,050 мг цианокобаламина в сутки) и прием препарата на фоне 4 таблеток комплекса витаминов группы В (100 мг тиамина +100 мг пиридоксина + 0,1 мг цианокобаламина в сутки). Во всех трех схемах максимальное значение концентрации диклофенака в крови было достигнуто через час после приема. В случае приема диклофенака без витаминов величина значения Cmax составляла1137,2 ± 82,4 нг/мл; при приеме на фоне 2 таблеток комбинированного препарата витаминов группы В –1326,7 ± 122,5 нг/мл, а при приеме 4 таблеток – 2200,4 ± 111,3 нг/мл. Таким образом, мы показали, что нагрузочные дозы витаминов группы В оказывают статистически значимое влияние на величину значения максимальной концентрации диклофенака. Было рассчитано, что в случае приема диклофенака100 мг перорально на фоне приема 4таблеток площадь под фармакокинетической кривой составляет 6061,6 нг/мл, что в 2,5 раза выше, чем при приеме диклофенака без витаминов (р < 0,001).

Показано положительное влияние витаминов группы В на уменьшение болевого синдрома. Фармакодинамические и фармакокинетические данные подтверждены нами в электрохимических экспериментах по исследованию электрокаталитической активности цитохрома Р450 3А4 (CYP3А4).Для иммобилизации ферментов использованы графитовые печатные электроды, модифицированные наночастицами золота и синтетическим мембраноподобным веществом –бромидом дидодецилдиметиламмония (DDAB). По результатам электрохимического анализа можно сделать вывод о влиянии витаминов группы В на метаболизм диклофенака, катализируемого цитохромом Р450 3А4. При сравнении витаминов группы В (В1, В2, В6) в одинаковой концентрации (300 мкМ), поданным электрохимического анализа, рибофлавин (витамин В2) наиболее эффективно подавляет взаимодействие диклофенака с цитохромом Р450 3А4.Полученные данные подтверждают возможность регуляции фармакокинетических параметров и выраженности фармакодинамического эффекта с помощью влияния витаминов на активность метаболизирующих ферментов системы цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) [6, 8].

Таким образом, нами впервые было показано, что один из возможных механизмов потенцирования анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В – изменение фармакокинетики и фармакодинамики НПВП в связи с влиянием больших доз витаминов на активность цитохромов Р450,метаболизирующих НПВП [8].

На базе неврологического отделения23-й Городской клинической больницы проведено открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах по сравнительной оценке эффективности и безопасности применения комбинированных препаратов витаминов группы В, в т. ч. Мильгаммы, для пациентов, страдающих дорсопатией. В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 18 до 55лет с дорсопатией, сопровождавшейся болевым и мышечно-тоническим синдромом, без тяжелой сопутствующей патологии, способной ограничить или воспрепятствовать участию в исследовании. Дизайн исследования предполагал проведение одного скринингового визита и четырех плановых визитов. Рандомизация и начало терапии осуществлялись при первом визите. Критерии включения в исследование: наличие выраженного болевого и мышечно-тонического синдрома в области туловища невисцеральной этиологии у пациентов с дорсопатией длительностью не более 7 дней и уменьшающегося в состоянии покоя. Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания, аллергические заболевания, положительный симптом Ласега при неврологическом осмотре, сочетание боли и нарушения чувствительности с периферическими парезами, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, наличие в анамнезе различных травм позвоночника. Пациенты основной группы (20 человек) принимали комбинированный препарат витаминов группы В внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 30 дней. Пациенты контрольной группы (20 человек) получали препарат Мильгамма внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 30дней. Пациенты обеих групп в качестве базисной терапии получали НПВП диклофенак внутрь по 50 мг 3 раза в сутки, со вторых суток дозировка и кратность приема соответствовали выраженности болевого синдрома, включая полную отмену препарата. Все пациенты основной группы страдали дорсопатией поясничного отдела. Среди пациентов контрольной группы у 2 пациентов диагностирована дорсопатия шейного отдела, у18 – дорсопатия поясничного отдела. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по сопутствующим заболеваниям. В ходетерапии в обеих группах зарегистрирован равноценный, статистически достоверный регресс болевого синдрома, оцененного по индексу боли и ранговому индексу боли в соответствии с опросником боли Мак-Гилла и визуально-аналоговой шкалой. В плазме крови пациентов обеих групп зарегистрирована равная степень изменения уровня витаминов группы В (тиамина и пиридоксина). Препарат Мильгамма продемонстрировал высокую эффективность при терапии дорсопатии, сопровождающейся болевыми мышечно-тоническим синдромами. Мы сделали следующий вывод: на фоне лечения комбинированными препаратами, содержащими бенфотиамин, пиридоксин и цианокобаламин, у пациентов с дорсопатиями значительно снижается интенсивность болей и уменьшается количество потребляемых анальгетиков. Прием комплекса витаминов группы В в терапевтических дозах приводит к снижению продолжительности нетрудоспособности и улучшает качество жизни пациента [7].

Также в связи с частым наличием коморбидного фона у пациентов, страдающих болями в спине, следует отметить положительную роль нейротропных витаминов, особенно бенфотиамина, в лечении одного из осложнений сахарного диабета 2 типа – полинейропатии. В течение последних лет проведен ряд клинических исследований по терапевтическим эффектам бенфотиамина в периферических тканях. Было показано, что он предотвращает развитие и прогрессирование осложнений диабета, блокируя основные метаболические пути при гипергликемическом повреждении, в т. ч. путем изменения метаболизма промежуточных продуктов распада глюкозы глицеральдегид-3-фосфата и фруктозо-6-фосфата за счет активации пентозофосфатного фермента транскетолазы. Были выявлены и другие положительные эффекты бенфотиамина при диабете: уменьшение токсичности глюкозы и церебрального окислительного повреждения, более быстрое заживление ишемизированных конечностей у мышей путем активации ангиогенеза и ингибирования апоптоза клеток; избавление от контрактильной дисфункции кардиомиоцитов [3, 6].

Эффективность бенфотиамина при лечении невропатий подтверждена не только в экспериментальных исследованиях, но и в нескольких плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях. Например, в исследовании Н. Ledermann, в котором к пациентам с диагностированной диабетической полинейропатией применялся бенфотиамин в ежедневной дозе 320 мг в сочетании с витамином В6 и витамином В12 или плацебо [3]. Применение данного препарата привело к существенному уменьшению болей и расстройству чувствительности, что подтверждено объективным улучшением вибрационных ощущений.

Таким образом, сложившаяся практика комплексного применения нагрузочных доз витаминов группы В одновременно с НПВП при лечении болевого синдрома имеет четкое экспериментальное и клиническое обоснование. Наличие инъекционной формы препарата Мильгамма дает возможность использовать ее в острых ситуациях, а наличие лекарственной формы таблеток – применять для длительной поддерживающей курсовой терапии.

 

1. Болевые синдромы в неврологическойпрактике. Под ред. В.Л. Голубева. М.,2010. 330 с.

2. Вейн А.М. Болевые синдромы вневрологической практике. М., 1999. 365 с.

3. Громова О.А., Гупало Е.М. Клиническаяфармакология тиамина и бенфотиамина:«старые» показания – новые механизмымолекулярного действия // Трудный пациент2008. № 2–3.

4. Данилов А.Б. Применение витаминов группыВ при болях в спине: новые анальгетики?// РМЖ. Специальный выпуск «Болевойсиндром» 2008. С. 35–39.

5. Данилов А.Б. Алгоритм диагностики илечения боли в нижней части спины сточки зрения доказательной медицины// Атмосфера. Нервные болезни 2010.№ 4. С. 11–18.

6. Журавлева М.В., Ших Е.В., Махова А.А. Связьанальгетического и нейротропного эффектана примере мильгаммы // Терапевтическийархив 2012. Т. 84. № 12. С. 131–34.

7. Кукес В.Г., Ших Е.В., Махова А.А. Клиническаяэффективность и безопасность препаратаБенфолипен при дорсопатиях // Врач 2009.№ 3. С. 35–8.

8. Махова А.А. Влияние нагрузочных дозвитаминов группы В на фармакокинетикуи фармакодинамику. Дисс. канд.мед.наук.2010.

9. Bruggemann G, Koehler CO, Koch EM. Results ofa double–blind study of diclofenac + vitamin B1,B6, B12 versus diclofenac in patients with acutepain of the lumbar vertebrae. A multicenterstudy. Klin Wochenschr 1990;68(2):116–20.

10. Franca DS, Souza AL, Almeida KR, DolabellaSS, Martinelli C, Coelho MM. B vitamins inducean antinociceptive effect in the acetic acid andformaldehyde models of nociception in mice. EurJ Pharmacol. 2001;421(3):157–64.

11. Jurna I, Carlsson KH, Kömen W, Bonke D.Acute effects of vitamin B6 and fixed combinationsof vitamin B1, B6 and B12 on nociceptiveactivity evoked in the rat thalamus: doseresponserelationship and combinations withmorphine and paracetamol. Klin Wochenschr1990;68(2):129–35.

12. Kuhlwein A, Meyer HJ, Koehler CO. Reduceddiclofenac administration by B vitamins:results of a randomized double-blind studywith reduced daily doses of diclofenac (75 mgdiclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins)in acute lumbar vertebral syndromes. KlinWochenschr. 1990;8(2):107–15.

13. Strong JA, Xie W, Bataille FJ, Zhang JM.Preclinical studies of low back pain. Mol Pain2013;9:17. doi: 10.1186/1744-8069-9-17.

14. Wada T, Takagi H, Minakami H, Hamanaka W,Okamoto K, Ito A, Sahashi Y. A new thiaminederivative, S-benzoylthiamineO-monophosphate. Science 1961;134:195–96.

имеются противопоказания. необходимо проконсультироваться со специалистом
117587, Москва, Варшавское шоссе 125 Ж, корпус 6.
Телефон: (495) 382-85-56 ; (495) 725-80-39