Сердечно-сосудистая форма диабетической автономной нейропатии

Диабетическая нейропатия (ДН) в различной форме встречается у 30–100% пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 2 типа [1]. Традиционно основное внимание уделяется сенсомоторной форме ДН, обусловливающей развитие синдрома диабетической стопы, в то время как диабетической автономной нейропатии (ДАН) внимания уделяется относительно мало. Однако наряду с другими поздними осложнениями СД, сердечно-сосудистая форма ДАН относится к основным причинам инвалидизации и смерти этих больных. Кроме того, ДАН может проявляться ортостатической гипотонией, снижением вариабельности сердечного ритма, повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое; безболевой ишемией и инфарктом миокарда; неадекватной реакцией ЧСС и артериального давления (АД) на физическую нагрузку; удлинением интервала QT; дисфункцией левого желудочка. Примерно20% больных СД как 1, так и 2 типа имеют клинические проявления ДАН. Поражение сердца значительно снижает качество и прогноз жизни пациента за счет высокой частоты развития безболевых форм инфаркта миокарда и угрожающих жизни аритмий. Поражение сердца при СД обусловлено рядом нарушений метаболических процессов в миокарде и проводящей системе, что происходит вследствие не только гипергликемии, но и повышенной утилизации свободных жирных кислот, тканевой гипоксии, нарушений кровоснабжения, микроангиопатиии других факторов. Смертность больных, имеющих проявления автономной сердечно-сосудистой нейропатии, за 10-летний период составляет 25%, по сравнению с 4% у лиц с СД, не имеющих данного осложнения [2, 3].Сердечно-сосудистая форма ДАН делится на субклиническую, выявляемую только с помощью тестов, и клиническую. Разберем отдельно все названные проявления сердечно-сосудистой формы ДАН.

Синусовая тахикардия

Она может возникнуть как в спокойном состоянии, так и при волнении или физической нагрузке. У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60–70 ударов в минуту. При синусовой тахикардии ЧСС может достигать 120 и более ударов в минуту, в том числе в период покоя ночью. Напротив, при физической нагрузке сердце оказывается неспособным существенно увеличить частоту сокращений, что ведет к дефициту кислорода и питательных веществ в интенсивно функционирующих органах и тканях.

Вариабельность сердечного ритма

При сердечно-сосудистой форме ДАН может наблюдаться фиксированный сердечный ритм, или«тотальная денервация сердца» – отсутствие четкой зависимости частоты сердечного ритма от физической активности и фазы дыхания. Например, глубокий вдох не сопровождается учащением сердечного ритма, как это наблюдается в норме. Рекомендуется записать ЭКГ в течение 1 минуты на одном из отведений, затем найти разницу между самым большим и самым коротким интервалами R-R. Если эта разница составляет менее 7 мм, можно предполагать автономную кардиопатию.

Ортостатическая гипотензия

Для ортостатической гипотензии (снижение АД более чем на 20% от исходного уровня после перехода из горизонтального положения в вертикальное) характерны слабость, головокружение, синкопальное состояние, зрительные нарушения, бледность кожных покровов при переходе пациента из положения лежа в положение стоя. В некоторых случаях гипотензия остается бессимптомной. Важно проводить дифференциальную диагностику с гипогликемическими состояниями. Характерно, что артериальная гипотония при ДАН не сопровождается компенсаторной тахикардией. Артериальная гипотония также может быть спровоцирована приемом лекарственных средств: трициклических антидепрессантов, диуретиков, вазодилататоров. Иногда ортостатическая гипотония проявляется длительной головной болью и резким снижением трудоспособности в утренние часы. Интенсивность головной боли снижается после перехода в горизонтальное положение, часто приносит облегчение вынужденное положение, когда голова находится ниже туловища или на его уровне (многие пациенты не используют подушку во время сна). В ряде случаев применение стандартного набора препаратов для лечения головной боли оказывается неэффективным. Больным СД 2 типа, имеющим эпизоды ортостатической гипотензии, следует соблюдать некоторые правила осторожности [4]:

■ избегать резких перемен положения тела;

■ собираясь встать с кровати, необходимо посидеть несколько секунд (глубоко подышать, сосчитать до 10);

■ вставая со стула, кресла и т.п., также не нужно спешить.

Безболевой инфаркт миокарда

Безболевая ишемия, или безболевой инфаркт миокарда, регистрируется в 45–65% случаев диабетической автономной нейропатии по сравнению с 4,1% больных СД без признаков нейропатии. Типичная клиническая картина острого поражения миокарда характеризуется чрезвычайно интенсивным болевым синдромом, что помогает врачу правильно поставить диагноз и быстро начать лечение. У пациента с СД болевая чувствительность резко снижена, поэтому инфаркт миокарда нередко протекает без выраженных болей и на фоне обычной рабочей активности пациента. Даже в отсутствие болей тяжелое поражение миокарда может закончиться внезапной смертью и развитием сердечной недостаточности. Механизм развития безболевой ишемии комплексный и не до конца уточнен. В его основе лежит дисфункция кардиальных афферентных нервных волокон и измененный порог болевой чувствительности. Исследование, проведенное с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для измерения церебрального кровотока как показателя региональной нейрональной активности, свидетельствовало о том, что нарушение передачи афферентного сигнала в результате автономной дисфункции связано с падением трансмиссии сигнала от таламуса к фронтальной коре головного мозга [5]. По результатам исследования DIAD (Detection of Ischemia inAsymptomatic Diabetes), в которое были включены 1123 пациента с СД 2 типа, кардиальная форма автономной нейропатии была четким прогностическим критерием развития ишемии миокарда [6].Одной из возможных причин внезапной смерти может быть тяжелая бессимптомная ишемия, индуцирующая развитие летальных аритмий.

Патологическое удлинение интервала QT, продолжительность которого регулируется вегетативной нервной системой, также ассоциировано с повышенным риском фатальных нарушений сердечного ритма.

Необходимо отметить, что кардиальная форма автономной диабетической нейропатии не всегда является независимым фактором риска внезапной смерти, так как часто сочетается с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне коронарного атеросклероза.

Диагностика сердечно-сосудистой формы ДАН

В настоящее время диагностика данной формы ДАН проводится на основании исследования кардиоваскулярных рефлексов, так называемых 5 стандартных тестов по Ewing, предложенных в 1975 г. [4] и одобренных на конференции по диабетической нейропатии в 1988 г. в Сан-Антонио. Использование данных тестов может быть достаточным для выявления раннего, субклинического поражения вегетативной нервной системы. Однако в дополнение для диагностики сердечно-сосудистой формы ДАН возможно исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) и измерение корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT [6, 7]. При этом подчеркнем, что удлинение интервала QT является чувствительным, но недостаточно специфичным маркером сердечно-сосудистой формы ДАН. Измерения только интервала QT и дисперсии интервала QT недостаточно для постановки диагноза, однако этот фактор является ценным вспомогательным критерием.

На доклинической стадии сердечно-сосудистой формы ДАН может присутствовать целый ряд метаболических нарушений в миокарде, в том числе приводящих к развитию диастолической дис-

функции [8]. Тем не менее структурные изменения сердца и нарушения его насосной функции часто отсутствуют, и ранняя диагностика ДАН с поражением сердечно-сосудистой системы может основываться только на небольших изменениях электрокардиограммы (ЭКГ). Так, при анализе ЭКГ в 12 отведениях могут выявляться изменения Р-волны (например, увеличение продолжительности P-волны, удлинение интервала PR), изменения атриовентрикулярной проводимости, аритмия [9], также возможны изменения, указывающие наличие легкой гипертрофии левого желудочка.

На рисунке представлена ЭКГ от 2005 г. 48-летнего пациента, наблюдающегося в течение 7 лет на нашей кафедре. При первичном обследовании в 2005 г. у него был диагностирован СД 2 типа с уровнем НbА1с 7,2%, гликемией натощак 7,3 м моль/л, при этом на ЭКГ было выявлено углубление зубца S в III отведении и увеличение R в aVL-отведении, что могло указывать на наличие гипертрофии левого желудочка; никаких признаков сердечно-сосудистой формы ДАН выявлено не было. Однако при проведении стресс-ЭКГ была выявлена 2 мм депрессия сегмента ST. При эхокардиографии выявлена легкая гипертрофия левого желудочка (индекс массы = 126 г/м2) и нарушение релаксации левого желудочка (отношение скоростей раннедиастолического и позднедиастолического трансмитрального кровотока (E / A) < 1) при сохраненной систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)> 60%). В связи с выявленным высоким сердечно-сосудистым риском пациент находился под регулярным наблюдением на кафедре, начал выполнять рекомендации по диете и терапии СД, получать гипотензивную, антиагрегантную и гиполипидемическую терапию. В результате на протяжении7-летнего наблюдения СД остается хорошо компенсированным, а ЭКГ – неизменной, никаких клинических или ЭКГ-признаков сердечно-сосудистой формы ДАН не обнаруживается.

В связи с вышеизложенным для пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа с нормальной ЭКГ покоя остается крайне актуальным вопрос ранней диагностики скрытых «немых, безболевых» повреждений миокарда. Кроме того, по данным современных обзоров, точность в постановке правильного диагноза при стресс-ЭКГ составляет 79%, а проведение коронарной ангиографии при наличии показаний является «золотым стандартом» диагностики безболевых ишемий у пациентов с СД, как было опубликовано в недавнем научном заявлении Американской кардиологической ассоциации [10].

Среди основных ЭКГ-проявлений сердечно-сосудистой формы ДАН выделяют следующие:

■ синусовая тахикардия;

■ удлинение интервала QT c;

■ измененная вариабельность сердечного ритма;

■ гипертрофия левого желудочка;

■ дисперсия интервала ST;

■ инверсия положительного зубца Т;

■ псевдокоронарный подъем сегмента ST.

Крайне важными для своевременной диагностики поражения сердечно-сосудистой системы при СД являются и другие обследования и консультации специалистов, которые приведены ниже:

1. Консультации невропатолога и кардиолога.

2. Применение специальных вопросников позволяет лучше разобраться и выявить основные признаки данной формы ДАН.

3. Эхокардиография позволяет оценить ряд необходимых параметров функционального состояния сердечной мышцы.

4. Проведение специфических тестов – проба с применением бета-адреноблокаторов, проба с физической нагрузкой – позволяет оценить влияние автономной нервной системы на сердце и сосуды.

5. Электронейромиографическое исследование включает в себя комплекс относительно самостоятельных методик, направленных на диагностику диабетической нейропатии в ее «зародыше», то есть на выявление нарушений на доклиническом уровне.

Многочисленными исследованиями показано, что наиболее значимыми факторами, коррелирующими с прогрессированием и риском развития сердечно-сосудистой формы ДАН, являются следующие:

■ неудовлетворительная компенсация СД;

■ длительность заболевания;

■ наличие других осложнений СД;

■ избыточная масса тела;

■ андроидный тип ожирения;

■ артериальная гипертония;

■ курение.

Анализируя все вышеизложенное, возникает вопрос, каким образом можно предупредить развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой формы диабетической нейропатии?

Ответ однозначен: для этого необходимо добиться стойкой компенсации СД и находиться в постоянной взаимосвязи с лечащим врачом, под контролем которого проводится лечение.

Лечение сердечно-сосудистойформы ДАН

Лечение сердечно-сосудистой формы ДАН должно быть комплексными включать в себя несколько этапов:

1. Достижение индивидуального целевого уровня гликемии.

2. Назначение сопутствующей необходимой при СД 2 типа терапии(статины, гипотензивная, антиагрегантная терапия и др.).

3. Назначение симптоматической терапии с целью устранения имеющихся проявлений ДАН.

4. Патогенетическая терапия ДАН. Многолетние исследования показали, что адекватная и своевременная терапия СД с поддержанием уровня сахара, близкого к нормогликемии, значительно снижает выраженность диабетической нейропатии [1]. Однако и при компенсированном углеводном обмене у части больных развивается ДАН. Это указывает на то, что даже незначительные и кратковременные колебания сахара крови могут приводить к развитию изменений вегетативной нервной системы, и подчеркивает необходимость проведения дополнительной терапии, в том числе и профилактической. Говоря о терапии сердечно-сосудистой формы ДАН, необходимо отметить, что при этом состоянии в основном назначается симптоматическая терапия. Так, при выраженной тахикардии покоя применяют препараты из группы бета-адреноблокаторов или антагонисты кальция (верапамил). При ортостатической гипотензии активно рекомендуются немедикаментозные методы лечения: плавание, контрастный душ, богатая солью диета, кофеин, компрессионный трикотаж (чулки, колготки) [4]. Из медикаментов применяются препараты, повышающие эндогенную активность симпатической нервной системы: монотерапия альфа-адреномиметиками или их комбинации с дигидроэрготамином, эфедрином. Отдельного внимания заслуживает терапия антиоксидантами, направленная на ликвидацию окислительного стресса у больных СД. Такое лечение сопровождается повышением уровня оксида азота в сыворотке крови, снижением степени выраженности клинических симптомов, обусловленных дисфункцией эндотелия. Именно поэтому одним из основных направлений лечения диабетической нейропатии является назначение антиоксидантов – витаминов группы В, а также С, Е, А, липоевой кислоты. Нейротропное действие витаминов группы В доказано результатами многочисленных клинических исследований, в которых было показано, что между распределением тиамина в глюкозозависимых клетках и расщеплением глюкозы существует непосредственная взаимосвязь [11, 12]. Бенфотиамин в нервной ткани способствует повышению активности ферментных систем и нейтрализации конечных продуктов гликирования, оказывает влияние на дегенеративные процессы в нервном волокне. Пиридоксин также участвует в метаболизме белка (синтез норадреналина и серотонина) и частично в метаболизме жировой ткани [11, 12]. С практической точки зрения целесообразно применение комбинированных нейротропных комплексов витаминов группы В, что значительно упрощает процедуру лечения больных. Использование в клинике препарата Мильгамма композитум (содержит по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина) может предотвратить образование конечных продуктов ускоренного гликозилирования белков (в частности сорбитола) и повысить активность транскетолазы [11]. Пиридоксин является кофактором более чем для 100 ферментов, влияет на структуру и функцию нервной ткани.

В одном из российских исследований, проведенных в Ростове-на-Дону, были обследованы 103 пациента с метаболическим синдромом(возраст составил от 36 до 72 лет).У 10 из них имелось нарушение толерантности к глюкозе (НТГ),у 80 – СД 2 типа средней продолжительностью 7,36 ± 0,41 года, у 13 больных не было обнаружено нарушений углеводного обмена. Диагноз автономной нейропатии (АН) ставился при выявлении сердечно-сосудистой формы методом кардиоинтервалографии по Р.М. Баевскому [13]. В зависимости от наличия этого осложнения больные были разделены на две группы: в первую группу вошли 27 пациентов без электро-физиологических признаков АН, вторую группу составили 76 больных с сердечно-сосудистой АН.У всех пациентов, у которых в ходе кардиоинтервалографии была выявлена АН (вторая группа), метаболический синдром сопровождался выраженными нарушениями углеводного обмена в виде СД 2 типа. Большую часть первой группы (без изменений вариабельности сердечного ритма) составили больные без нарушений обмена углеводов или с НТГ. Из обследованных больных СД 2 типа, развившегося на фоне метаболического синдрома, у подавляющего большинства –95% – имелись признаки АН [14]. Из кардиоваскулярных симптомов у пациентов второй группы преобладала липотимия – внезапное легкое затуманивание сознания, головокружение, звон в ушах (71%), у 34% наблюдались дискомфорт или боли в области сердца. После 6-недельногокурса патогенетической терапии улучшение самочувствия и субъективных проявлений АН отметили 59% больных, получавших монотерапию бенфотиамином,62% и 78% получавших двойную терапию – «бенфотиамином + тиоктовая кислота». Наилучший ответ на лечение отмечен со стороны симптомов липотимии. Так, частота обмороков уменьшилась в 5 раз (с 71 до 14%), что указывает на положительные изменения функции вегетативной нервной системы [15].

Подводя итоги вышеизложенному, отметим, что применение Мильгаммы композитум в качестве монотерапии, а также использование комбинаций Мильгаммы композитум и Тиогаммы оказывает эффективное патогенетическое действие у пациентов с сердечно-сосудистой формой ДАН [12, 14],что делает эти препараты средствами выбора в терапии этого осложнения СД.

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство дляврачей. М.: Универсум Паблишинг, 2003. 378 с.

2. Casellini C.M., Vinik A.I. Clinical manifestations and current treatmentoptions for diabetic neuropathies // Endocr. Pract. 2007. Vol. 13. № 5.P. 550–566.

3. Herman W.H., Kennedy L. Underdiagnosis of peripheral neuropathyin type 2 diabetes // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. № 6. P. 1480–1481.

4. Vinik A., Erbas T., Pfeifer M.A. et al. Diabetic autonomic neuropathy //Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus / Ed. by D. Porte, R.S. Sherwin,A. Baron. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2003. P. 789–804.

5. Rosen S.D., Camici P.G. The brain-heart axis in the perception ofcardiac pain: the elusive link between ischaemia and pain // Ann. Med.2000. Vol. 32. № 5. P. 350–364.

6. Wackers F.J., Young L.H., Inzucchi S.E. et al. Detection of silentmyocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIADstudy // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. № 8. P. 1954–1961.

7. Beller G.A. Noninvasive screening for coronary atherosclerosisand silent ischemia in asymptomatic type 2 diabetic patients: is itappropriate and cost-effective? // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49.№ 19. P. 1918–1923.

8. Schannwell C.M., Schneppenheim M., Perings S. et al. Left ventriculardiastolic dysfunction as an early manifestation of diabeticcardiomyopathy // Cardiology. 2002. Vol. 98. № 1–2. P. 33–39.

9. Kumar A., Prineas R.J., Arnold A.M. et al. Prevalence, prognosis, andimplications of isolated minor nonspecific ST-segment and T-waveabnormalities in older adults cardiovascular health study // Circulation.2008. Vol. 118. № 25. P. 2790–2796.

10. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease andstroke statistics--2010 update: a report from the American HeartAssociation // Circulation. 2010. Vol. 121. № 7. P. e46–e215.

11. Schreeb K.H., Freudenthaler S., Vormfelde S.V. et al. Comparativebioavailability of two vitamin B1 preparations: benfotiamine andthiamine mononitrate // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1997. Vol. 52. № 4.P. 319–320.

12. Stirban A., Negrean M., Stratmann B. et al. Benfotiamine preventsmacro- and microvascular endothelial dysfunction and oxidative stressfollowing a meal rich in advanced glycation end products in individualswith type 2 diabetes // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. № 9. P. 2064–2071.

13. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический ана-лиз сердечного ритма при стрессе. М., 1984.

14. Воробьев С.В., Караханян К.С., Кириченко Д.А. и др. Диагностикаи лечение вегетативной дисфункции у больных с метаболическимсиндромом и нарушением углеводного обмена // Лечащий врач.2009. № 1. С. 64–66.

имеются противопоказания. необходимо проконсультироваться со специалистом
117587, Москва, Варшавское шоссе 125 Ж, корпус 6.
Телефон: (495) 382-85-56 ; (495) 725-80-39