Витамины группы В в лечении болевых синдромов

 

Данилов Алексей Борисович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

 

Трудный пациент № 12, ТОМ 8, 2010

 

Витамины группы В традиционно используются влечении неврологических больных. При этом не всегда ясно с какой конкретной целью они назначаются и какой эффект от лечения предполагается получить. Наиболее понятным является назначение витаминов при витаминодефицитных состояниях. Однако интерес к более широкому назначению витаминов группы В пришел из практики. Оказалось, что они способны уменьшить боль. С 1950-х годов их стали рассматривать и использовать как анальгетики [1, 7, 8, 13]. В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами [1, 5, 7, 8, 15, 18,25, 29].

Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образомвлияют на процессы в нервной системе, но никогда раньше витамины всерьез не рассматривались как препараты способные уменьшить боль. Особенно популярны инъекции как отдельных витаминов (В1,В6, В12), так и их комбинаций. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Популярность витаминов группы В связана и с другими аспектами. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии при использовании НПВП. Применение НПВП нередко отвергается самимибольными из-за побочных эффектов, главным образом, со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, умногих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.).

При этом остаются не до конца изученными ряд вопросов. Обладают ли витамины группы В анальгетическими свойствами? Каков механизм действия? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП при болях? Только в последние годы появились специальные исследования, посвященные изучению этих вопросов[5, 12–14, 17, 18, 20, 26].

Клинические исследования

Витамин B12 (цианокобаламин)

С 1950 года витамин В12 стал рассматриваться во многих странах как анальгетик. Из 94 исследований применения витамина В12 при болях только в одном не было показано положительного результата. Но все эти работы не соответствовали современным требованиям по проведению исследований [7]. В 2000 г. было проведено первое рандомизированное контрольное исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях в спине. На материале 60 больных в возрасте от 18 до 65 летпоказано достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций [18]. В другом исследовании проводилось сравнение эффективности витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином влечении нейропатической боли у 100 пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе пациентов, получавших инъекции витамина В12 по сравнению с группой, получавшей нортриптилин (уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости [28].

Витамин В1 (тиамин)

По данным большого мета-анализа 13 рандомизированных исследований тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатиях (741 пациент), проведенных за период 1966–2005 гг., делается вывод о том, что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. Подчеркивается хорошая переносимость витамина В1. Авторы указывают на слабую доказательную базу и необходимость новых исследований в этом направлении [3]. Наиболее привлекательной для терапии боли в последние годы стала жирорастворимая форма витамина В1 – бенфотиамин, в силу высокой биодоступности. В двойном слепом рандомизированном исследовании бенфотиамина у больных с диабетической полиневропатией в течение 6 мес показано уменьшение болевого синдрома [27].

Витамин В6 (пиридоксин)

Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных синдромах. Из 14 исследований пиридоксина при синдроме запястного канала ввосьми из них получен положительный результат, в других – либо отсутствие эффекта, либо недоказуемый эффект [4]. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический эффект. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе рекомендуется проводить контроль его концентрации в крови. Риск токсических эффектов (сенсорная невропатия) возникает при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В6 с НПВП в течение 3 мес[22].

Комплекс витаминов В

Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов [1, 8, 21, 25, 31]. Специальное рандомизированное двойное слепоеисследование было посвящено изучению эффективности комбинированного витаминного препарата (В1 – 100 мг, В6 – 200 мг, В12 – 200 мкг) в профилактике рецидивов при болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (непревышающей 3 нед) пациентам проводилось профилактическое лечение в течение 6 мес. 

При проведении исследования под наблюдением находились59 пациентов, 30 из которых получали лечение препаратом, а 29 – плацебо. В результате было показано, что при лечении витаминным препаратом также увеличилось число пациентов без болевого синдрома. Что касается частоты болей, то в группе, получавшей витамины, было отмечено достоверно большее число случаев отсутствия боли на протяжении курса наблюдения [25].

Эффективность комбинированного препарата для парентерального введения (В1 – 200 мг, В6 – 200мг, В12 –1 мг) изучалась с помощью ретроспективного анализа 1082 пациентов с различными болевыми синдромами [21]. В 78% всех случаев лечения было писан положительный результат. У больных с полиневропатиями положительный результат полученв 86% случаев. У пациентов с болями в спине в 45% терапевтический эффект был оценен как хороший и очень хороший. У 47% пациентов этой группы констатировано значительное улучшение или умеренное постепенное улучшение. Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень хорошая». Было показано, что рекомендуемый диапазон доз витаминов В1, В6 и В12 либо не приводит кразвитию нежелательных явлений, либо их выраженность незначительна. Авторы делают вывод о том, что в острых случаях внутримышечные инъекции в ампулах следует делать один раз в день, при менее тяжелых состояниях или во время периода реабилитации рекомендуется только одна инъекция два или три раза в неделю. Не вызывает сомнений, что регулярные инъекции препарата способствуют положительному настрою пациента на терапию, что позволяет осуществлять полноценный лечебный процесс. Этот момент имеет значение с точки зрения лучшего понимания врачом особенности течения болезни при проведении данного лечения. В работе подчеркивается, что несмотря на существование различных точек зрения, в настоящее время использование витаминов группы В можно считать успешным методом лечения целого ряда невропатий и болей в спине [21].

Витамины группы В и НПВП

По данным ряда клинических исследований, длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака, вместо проведения монотерапии диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной комбинированной терапии, может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 г. было проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) икомбинированного препарата, в состав которого были включены диклофенак (25 мг), витамин В1 (50мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое были включены 418 пациентов [5]. Все пациенты получали по 2 капсулы препарата 3 раза в сутки не более 2 нед. В случае полного прекращения боли терапия заканчивалась через 1 нед. Данные,полученные при анализе 376 пациентов, были расценены как подходящие для статистической обработки. 53 из 184 пациентов, получавших комбинированную терапию, и 48 из 192 пациентов, леченных только диклофенаком, могли прекратить прием препарата в связи с существенным уменьшением болей после одной недели лечения. Различия, полученные в пользу комбинации диклофенака и витаминов группы В, были статистически значимыми упациентов с тяжелыми болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям всравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате проведенного клинического исследования получены доказательства большей эффективности комбинированной терапиидиклофенаком и витаминами группы В, чем при использовании одного диклофенака для лечения болевого вертебрального синдрома [5]. Идентичные результаты были получены еще в нескольких клинических исследованиях у пациентов с дегенеративными заболеваниями на уровне поясничного отдела позвоночника [15, 17, 29]. При этом любопытно отметить, что в исследовании витаминов группы В и диклофенака при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен анальгезирующий эффект[2].

Согласно результатам крупного многоцентрового исследования, объединившего 400 пациентов, комбинация витаминов группы В + диклофенак характеризовалась тенденцией к большей эффективности. Терапевтический эффект наблюдался в более короткие сроки при использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним диклофенаком, при этом результаты комбинированной терапии были лучше. Проведенное исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия могут быть более отчетливыми при лечении только пациентов свыраженным или чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими ежедневными дозами диклофенака [31].

В нашей работе было проведено сравнительное исследование эффективности комбинированного витаминного препарата в ампулах и диклофенака

(75 мг/сут внутримышечно) в лечении острых болей в нижней части спины у 90 больных (три группы по30 пациентов). Одна ампула препарата содержала В1(100 мг), В6 (100 мг), В12 (1000 мкг) и 20 мг лидокаина. Продолжительность курса терапии составила от 10до 14 дней. Эффект витаминного комбинированного препарата был сопоставим с эффектом диклофенака, однако побочные явления были более выражены при монотерапии диклофенаком. Комбинациядиклофенака с витаминами была достоверно болееэффективной, чем монотерапия диклофенаком иликомплексом витаминов. Показано более быстрое ивыраженное снижение боли в первые дни терапии, что очень важно особенно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволяет обсуждать применение более низких доз НПВП приих сочетании с витаминным комплексом [1].

Недавно опубликованы результаты крупногодвойного слепого рандомизированного исследования, где было установлено, что одновременное назначение комплекса витаминов группы В вместедиклофенаком у пациентов с острой болью в спинепо своей эффективности достоверно превышает эффективность одного диклофенака [19].

В целом, обобщая данные по применению комплекса витаминов группы В с НПВП при болях вспине, можно сделать несколько выводов. Витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком (НПВП). При комбинированной терапии острота боли по субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем при монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно снизить дозу НПВП [1, 5, 15, 29, 31].

Экспериментальные исследования

В нескольких работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом [6, 9–14, 17, 20, 23, 24, 26, 30].

В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В1, В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, не меняющееся послевведения налоксона. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированиемдействия воспалительных медиаторов [9]. В другой работе показано, что комплекс витаминов группы Вусиливает действие норадреналина и серотонина – главных «антиноцицептивных» нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [13]. Инъекции как отдельных витаминов В1, В6, В12, так и их комбинацииприводили к уменьшению тепловой гипералгезии вэксперименте с лигатурой седалищного нерва икомпрессией спинального ганглия [30].

Витамины группы В в сочетании с дексаметазоном, а также витамин В12 усиливают обезболиваю-щее действие при экспериментальной нейропатической боли [6, 10]. Показано уменьшение нейропатической боли у крыс с экспериментальным диабетом[11]. Есть доказательства синергичного эффекта вснижении тактильной аллодинии при одновременном применении витамина В12, бенфотиамина и антиконвульсанта карбамазепина или габапентина[19, 23]. Эти данные важны для понимания механизмов действия препаратов при их одновременном применении у пациентов с нейропатической болью.

Полученные результаты экспериментальных работ в целом свидетельствуют о том, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими свойствами.

Заключение

При нормальном и разнообразном питании поступление витаминов в организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. Есть две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана. Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцедоз идр.). Вторая: генетические дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех назначений витаминных препаратов [16]. В практической деятельности витамины группы В чаще всего назначаются как адьюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитомвитаминов: болевые синдромы, психозы, аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто приэтом достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата то количество витаминов, которое человек бы получал с пищей в течение года. В этих фармакологических дозах витамины В1, В6 и В12 могут вероятно рассматриваться уже как «новые» лекарственные препараты.И возможно, что в этих дозах эти препараты приобретают новые свойства, в том числе, и способность уменьшать боль.

В настоящее время продолжаются интересные экспериментальные исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств для лечения боли. Однако уже сегодня мы можем констатировать, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими свойствами. В этом плане на первом месте стоит витамин В12, затем В6 и В1. Комплекс (В1 + В6 + В12) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем монотерапия В1 ,В6, В12. При лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП. Наиболее широко применяемым препаратом комплекса витаминов В является препарат Мильгамма® (Вёрваг Фарма,Германия), содержащийпо 100 мг тиамина и пиридоксина, и 1000 мкг циано-кобаламина. Инструкция к таблеткам Мильгамма представлена на нашем сайте.

Литература

1. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях вспине: новые анальгетики?. РМЖ. 2008; 16: Специальный выпуск.Болевой синдром: 35–39.

2. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptiveefficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neuropsychobiology. 1995; 31: 3:156–65.

3. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., Bautista-Velez G.G., Villaruz-SulitM.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treatingperipheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;3:CD004573.

4. Aufiero E., Stitik T.P., Foye P.M., Chen B. Pyridoxine hydrochloridetreatment of carpal tunnel syndrome: a review. Nutr Rev. 2004 Mar; 62:3: 96–104.

5. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a doubleblindstudy of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patientswith acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. KlinWochenschr. 1990 Jan 19; 68: 2: 116–20.

6. Caram-Salas N.L., Medina-Santillán R., Reyes-García G., Grana18Трудный пациент № 12, ТОМ 8, 2010 ТП № 12dos-Soto V. Antinociceptive synergy between dexamethasone and the Bvitamin complex in a neuropathic pain model in the rat. Proc West PharmacolSoc. 2004; 47: 88–91.

7. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A., Decamps A. Vitamin B12, ananalgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta NeurolBelg. 1984 Jan-Feb; 84: 1: 5–11.

8. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin Bcombination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheralnervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxineand cyanocobalamin. Fortschr Med. 1992 Oct 20; 110: 29: 544–8.

9. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., MartinelliC., Coelho M.M. B vitamins induce an antinociceptive effect in the aceticacid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol.2001 Jun 15; 421: 3: 157–64.

10. Granados-Soto V., SЗnchez-Ramirez G., la Torre M.R., Caram-Salas N.L., Medina-SantillЗn R., Reyes-GarcТa G. Effect of diclofenacon the antiallodynic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model inthe rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004; 47: 92–4.

11. Jolivalt C.G., Mizisin L.M., Nelson A., Cunha J.M., Ramos K.M.,Bonke D., Calcutt N.A. B vitamins alleviate indices of neuropathic pain indiabetic rats. Eur J Pharmacol. 2009 Jun 10; 612: 1–3: 41–7.

12. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W., Bonke D. Acute effects of vitaminB6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptiveactivity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship andcombinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr. 1990Jan 19; 68: 2: 129–35.

13. Jurna I., Reeh P.W. How useful is the combination of B vitaminsand analgesic agents?. Schmerz. 1992 Sep; 6: 3: 224–6.

14. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins.Schmerz. 1998 Apr 20; 12: 2: 136–41.

15. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administrationby B vitamins: results of a randomized double-blind study withreduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenacplus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr.1990 Jan 19; 68: 2: 107–15.

16. Lemoine A., Le Devehat C. Clinical conditions requiring elevateddosages of vitamins. Int J Vitam Nutr Res Suppl. 1989; 30: 129–47.

17. Leuschner J. Antinociceptive properties of thiamine, pyridoxineand cyanocobalamin following repeated oral administration to mice.Arzneimittelforschung. 1992 Feb; 42: 2: 114–5.

18. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G., Letizia G. VitaminB12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlledstudy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000 May–Jun; 4: 3: 53–8.

19. Mibielli M., Geller M., Cohen J. Diclofenac plus B vitamins versusdiclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med ResOpin. 2009 Nov; 25: 11: 2589–99.

20. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N., Caram-Salas N.L.,Ambriz-Tututi M., Araiza-Saldana C.I., Rocha-Gonzalez H.I., Medina-Santillan R., Reyes-Garcia G., Granados-Soto V. Synergistic antiallodynicinteraction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamineor cyanocobalamin in neuropathic rats. Methods Find Exp ClinPharmacol. 2008 Jul–Aug; 30: 6: 431–41.

21. Pietrzik K.F., Hages M. Nutzen-Risiko-Bewertung einer hochdosiertenB-Vitamin therapie. N Rietbrock (ed) Pharmakologie und klinischeAnwendung hochdosierter B-Vitamine. Steinkopff Verlag, Darmstadt,1991; 115–124.

22. Ryan-Harshman M., Aldoori W. Carpal tunnel syndrome and vitaminB6. Can Fam Physician. 2007 Jul; 53: 7: 1161–2.

23. Reyes-GarcТa G., Caram-Salas N.L., Medina-Santillán R., Granados-Soto V. Oral administration of B vitamins increases the antiallodyniceffect of gabapentin in the rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004; 47:76–9.

24. Rocha-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G., Medina-Santillan R., Granados-Soto V. B vitamins increase the analgesic effectof diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004; 47: 84–7.

25. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften.Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisiertenDoppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin B1, B6, B12) gegenPlacebo. In: Klinische Bedeutung von Vitamin Bl, B6, B12 in derSchmerztherapie / N Zollner et al (Edtr). Steinkopff Verlag, Darmstadt,1988;169–181.

26. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppresses thermalhyperalgesia, inhibits hyperexcitability, and lessens alterations of sodiumcurrents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology.2009 Feb; 110: 2:387–400.

27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G.Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised,double blind, placebo controlled clinical study. Exp Clin EndocrinolDiabetes. 2008 Nov; 116: 10: 600–5.

28. Talaei A., Siavash M., Majidi H., Chehrei A. Vitamin B(12) may bemore effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy.Int J Food Sci Nutr. 2009 Feb; 12:1–6.

29. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al.. Shortening diclofenactherapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinaldiseases with degenerative changes. Z Rheumatol. 1988 Sep–Oct; 47:5: 351–62.

30. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine,pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, butnot mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury.Pain. 2005 Jul; 116: 1–2: 168–169.

31. Zollner N. et al. (Edtr). Klinische Bedeutung von Vitamin B1, B6,B12 in der Schmerztherapie, Steinkopff Verlag, Darmstadt, 1988.

имеются противопоказания. необходимо проконсультироваться со специалистом
117587, Москва, Варшавское шоссе 125 Ж, корпус 6.
Телефон: (495) 382-85-56 ; (495) 725-80-39